É a que se origina no aparelho genital após parto recente. No Brasil é a 3ª causa de mortalidade materna.
DIAGNÓSTICO
Temperatura 38oC com duração superior a 48 horas, que surge nos 10 primeiros dias de pós-parto,
excluídas as primeiras 24 horas.
Fogem à regra as puérperas acometidas de infecção limitada à ferida operatória (episiotomia ou
cesariana) que raramente apresentam quadro febril.
EXAMES LABORATORIAIS
Podem auxiliar na identificação do provável agente etiológico, na localização da infecção e na avaliação
da gravidade do caso:
o Hemograma e hemocultura.
o Rotina e cultura de urina.
o Cultura de secreções aparentes.
o Raios X de tórax e de abdome.
o Ultrassonografia: útil na suspeita de coleções e abscessos.
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sinais e sintomas flogísticos locais: dor, rubor e calor.
Febre moderada ocasional.
Secreção, por vezes purulenta.
Em casos raros, quando existe contaminação por Clostridium perfringens, a infecção pode evoluir com necrose dos tecidos afetados.
CONDUTA
Higiene local com soluções antissépticas.
Quando o abscesso é localizado sem indícios de infecção sistêmica e a paciente está em bom estado geral, apenas drenagem e cuidados locais são suficientes.
Não ocorrendo melhora após 48 horas de terapêutica clínica, indicar:
o Abertura e exploração da ferida operatória sob anestesia.
o Lavagem exaustiva com soro fisiológico.
o Desbridamento do tecido necrótico.
o Drenagem da região afetada (dreno de Penrose).
MEDICAÇÃO
Diclofenaco sódico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
Antimicrobianos são indicados em casos de comprometimento extenso e/ou com sinais e sintomas de acometimento sistêmico:
o Cefazolina 1g IV de 8/8 horas (1ªescolha em pacientes internados).
o Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas (2ª escolha).
o Oxacilina 1 a 2 g IV de 4/4 horas (esquema recomendado nos casos mais graves).
o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
INFECÇÃO NA INCISÃO DA EPISIOTOMIA
CONDUTA
Higiene local com soluções antissépticas.
Diclofenaco sódico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
Antimicrobianos:
o Cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas
o Cefuroxima 500 mg VO a cada 12 horas
o Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas ou clindamicina 600 mg VO a cada 8 horas.
o A via de administração depende das condições clínicas do paciente.
o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
A incidência de infecção na episiotomia geralmente é baixa. Em geral não é um caso grave.
Quando há infecção grave com áreas extensas e necrose de estruturas perineais é necessário
desbridamento e antimicrobiano sistêmico.
Aproximação grosseira dos planos subdérmicos, evitando-se oclusão da ferida.
ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre
Lóquios purulentos e com odor fétido.
Útero amolecido e doloroso.
Secreção purulenta quando da manipulação do colo uterino.
CONDUTA
A curetagem só está indicada quando da existência de restos ovulares, devendo ser praticada após
iniciada a antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa.
Nas pacientes refratárias ao tratamento clínico indicar histerectomia.
A profilaxia antitetânica deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro antitetânico (SAT), se a
paciente não for adequadamente vacinada. No caso de paciente com teste de sensibilidade positivo
ao SAT, a imunoglobulina humana antitetânica deverá ser utilizada na dose de 3.000 a 6.000 UI. Se a
paciente for imunizada, fazer dose de reforço da vacina se a última dose tiver sido administrada há
mais de 5 (cinco) anos.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Se possível, orientada pelo antibiograma. Como conduta geral sugere-se:
o Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas + Gentamicina 1,7 mg /kg peso IV (Max 240 mg) uma vez ao dia
OU
o Ampicilina 1,5 a 2 g IV de 6 em 6 horas+ Gentamicina 3-5 mg/kg (máx 240 mg) uma vez ao dia IV
ou IM + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas OU
o Amoxacilina/ Ácido Clavulâmico 1 g IV 8/8h.
O antibiótico deverá ser interrompido, decorridos três dias do desaparecimento dos sintomas.
Em casos mais graves a antibioticoterapia poderá ser mantida por até 21 dias.
Em 7 a 10 dias, no geral, a paciente já se encontra assintomática.
Depois de iniciada a medicação, a presença de febre por mais de 48 horas indica insucesso
terapêutico. Reexamina e considerar:
o Infecção por Enterococcus spp (quando utilizado esquema que não oferece cobertura);
o Infecção de parede necessitando de drenagem;
o Abscesso pélvico;
o Tromboflebite séptica pélvica;
o Febre por droga.
ANTIINFLAMATÓRIOS, ANALGÉSICOS E ANTITÉRMICOS
Diclofenaco sódico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
PARAMETRITE
Decorre, no geral, de laceração de colo e da vagina.
Os seguintes achados caracterizam a parametrite:
Temperatura elevada, ≥ 390C, com remissão matutina.
Paramétrios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal.
Presença de tumoração parametrial de consistência cística sugere abscesso, melhor estudado pela
ultrassonografia.
CONDUTA
Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clínicas.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscessos porventura diagnosticados.
ANEXITE
Some-se à febre, sempre presente, os seguintes sinais e sintomas:
Dor abdominal aguda nas fossas ilíacas.
Defesa abdominal localizada, no mais das vezes discreta.
Sensibilidade anexial ao toque vaginal.
Tumorações porventura suspeitadas pelo exame físico devem ser melhor esclarecidas pela
ultrassonografia.
CONDUTA
Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clínicas.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
A salpingectomia está indicada nos casos de piossalpinge com risco de ruptura.
PERITONITE
Febre alta, ≥ 400C.
Taquicardia.
Distensão abdominal.
Íleo paralítico.
Sinal de Blumberg positivo: dor intensa à descompressão abdominal súbita.
Dor intensa quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o fundo-de-saco de Douglas, que pode estar
abaulado (coleção purulenta).
CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas por colpotomia.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais nos casos de peritonite
generalizada resistente à terapêutica clínica instituída.
Admitir a hipótese de tromboflebite pélvica séptica associada quando persistir o quadro febril.
TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA
Febre puerperal persistente, a despeito da antibioticoterapia, associada à dor abdominal mal
localizada, sugere tromboflebite pélvica séptica.
Nesses casos é aconselhada prova terapêutica com heparina que, se eficaz, leva à rápida regressão
do quadro e a paciente se toma afebril em 36 horas.
CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
ANTICOAGULANTE
Heparina: 1.000 UI por hora, EV, preferencialmente com bomba de infusão.
Controlar a dose de heparina, diariamente, com o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA),
que deverá se manter entre 1,5 e 2,5 vezes o valor do controle.
Após estabilização do quadro, o acompanhamento com o TTPA pode ser feito a cada quatro ou cinco
dias.
Manter o tratamento por 10 a 14 dias.
Antídoto da heparina: sulfato de protamina (1 mg antagoniza 100U de heparina).
Nos casos de embolia, a terapêutica anticoagulante deve ser mantida por três a seis meses: Warfarin,
1 comprimido ao dia, controlando com o tempo de protrombina.
A Heparina pode ser substituída por Enoxaparina: 20 a 40 mg/dia, SC. Refere-se como vantagens da
enoxaparina a menor prevalência de complicações e efeitos colaterais e a não necessidade de
controle laboratorial. Como desvantagem cita-se o seu custo.
CHOQUE SÉPTICO
Quadro grave, habitualmente causada por Escherichia coli. Dentre suas manifestações
destacam-se:
o Febre constante.
o Calafrios.
o Taquicardia.
o Estado geral comprometido.
o Hipotensão arterial.
o Paradoxalmente o útero pode ser indolor à palpação e os lóquios podem se apresentar
discretos.
CONDUTA
Mandatório o tratamento em Unidade de Terapia Intensiva.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
Investigação e drenagem de abscesso porventura existente.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais, nos casos de peritonite
generalizada resistente à terapêutica clínica instituída.
LEITURA SUGERIDA
- JESUS, N.R. et al.(Col.). Recomendações para uso de antimicrobianos em obstetrícia. Rio
de Janeiro: Maternidade Escola/CCIH, 2011. 10p.
- MAHARAJ, D. Puerperal pyrexia: a review.part II. Obstet. Gynecol. Surv., v.62, n.6, p.400-
406, 2007.
- van DILLEN, J., et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr. Opin. Infect.
Dis., v.23, n.3, p.249–254, 2010.
DIAGNÓSTICO
Temperatura 38oC com duração superior a 48 horas, que surge nos 10 primeiros dias de pós-parto,
excluídas as primeiras 24 horas.
Fogem à regra as puérperas acometidas de infecção limitada à ferida operatória (episiotomia ou
cesariana) que raramente apresentam quadro febril.
EXAMES LABORATORIAIS
Podem auxiliar na identificação do provável agente etiológico, na localização da infecção e na avaliação
da gravidade do caso:
o Hemograma e hemocultura.
o Rotina e cultura de urina.
o Cultura de secreções aparentes.
o Raios X de tórax e de abdome.
o Ultrassonografia: útil na suspeita de coleções e abscessos.
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sinais e sintomas flogísticos locais: dor, rubor e calor.
Febre moderada ocasional.
Secreção, por vezes purulenta.
Em casos raros, quando existe contaminação por Clostridium perfringens, a infecção pode evoluir com necrose dos tecidos afetados.
CONDUTA
Higiene local com soluções antissépticas.
Quando o abscesso é localizado sem indícios de infecção sistêmica e a paciente está em bom estado geral, apenas drenagem e cuidados locais são suficientes.
Não ocorrendo melhora após 48 horas de terapêutica clínica, indicar:
o Abertura e exploração da ferida operatória sob anestesia.
o Lavagem exaustiva com soro fisiológico.
o Desbridamento do tecido necrótico.
o Drenagem da região afetada (dreno de Penrose).
MEDICAÇÃO
Diclofenaco sódico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
Antimicrobianos são indicados em casos de comprometimento extenso e/ou com sinais e sintomas de acometimento sistêmico:
o Cefazolina 1g IV de 8/8 horas (1ªescolha em pacientes internados).
o Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas (2ª escolha).
o Oxacilina 1 a 2 g IV de 4/4 horas (esquema recomendado nos casos mais graves).
o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
INFECÇÃO NA INCISÃO DA EPISIOTOMIA
CONDUTA
Higiene local com soluções antissépticas.
Diclofenaco sódico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
Antimicrobianos:
o Cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas
o Cefuroxima 500 mg VO a cada 12 horas
o Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas ou clindamicina 600 mg VO a cada 8 horas.
o A via de administração depende das condições clínicas do paciente.
o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
A incidência de infecção na episiotomia geralmente é baixa. Em geral não é um caso grave.
Quando há infecção grave com áreas extensas e necrose de estruturas perineais é necessário
desbridamento e antimicrobiano sistêmico.
Aproximação grosseira dos planos subdérmicos, evitando-se oclusão da ferida.
ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre
Lóquios purulentos e com odor fétido.
Útero amolecido e doloroso.
Secreção purulenta quando da manipulação do colo uterino.
CONDUTA
A curetagem só está indicada quando da existência de restos ovulares, devendo ser praticada após
iniciada a antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa.
Nas pacientes refratárias ao tratamento clínico indicar histerectomia.
A profilaxia antitetânica deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro antitetânico (SAT), se a
paciente não for adequadamente vacinada. No caso de paciente com teste de sensibilidade positivo
ao SAT, a imunoglobulina humana antitetânica deverá ser utilizada na dose de 3.000 a 6.000 UI. Se a
paciente for imunizada, fazer dose de reforço da vacina se a última dose tiver sido administrada há
mais de 5 (cinco) anos.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Se possível, orientada pelo antibiograma. Como conduta geral sugere-se:
o Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas + Gentamicina 1,7 mg /kg peso IV (Max 240 mg) uma vez ao dia
OU
o Ampicilina 1,5 a 2 g IV de 6 em 6 horas+ Gentamicina 3-5 mg/kg (máx 240 mg) uma vez ao dia IV
ou IM + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas OU
o Amoxacilina/ Ácido Clavulâmico 1 g IV 8/8h.
O antibiótico deverá ser interrompido, decorridos três dias do desaparecimento dos sintomas.
Em casos mais graves a antibioticoterapia poderá ser mantida por até 21 dias.
Em 7 a 10 dias, no geral, a paciente já se encontra assintomática.
Depois de iniciada a medicação, a presença de febre por mais de 48 horas indica insucesso
terapêutico. Reexamina e considerar:
o Infecção por Enterococcus spp (quando utilizado esquema que não oferece cobertura);
o Infecção de parede necessitando de drenagem;
o Abscesso pélvico;
o Tromboflebite séptica pélvica;
o Febre por droga.
ANTIINFLAMATÓRIOS, ANALGÉSICOS E ANTITÉRMICOS
Diclofenaco sódico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
PARAMETRITE
Decorre, no geral, de laceração de colo e da vagina.
Os seguintes achados caracterizam a parametrite:
Temperatura elevada, ≥ 390C, com remissão matutina.
Paramétrios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal.
Presença de tumoração parametrial de consistência cística sugere abscesso, melhor estudado pela
ultrassonografia.
CONDUTA
Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clínicas.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscessos porventura diagnosticados.
ANEXITE
Some-se à febre, sempre presente, os seguintes sinais e sintomas:
Dor abdominal aguda nas fossas ilíacas.
Defesa abdominal localizada, no mais das vezes discreta.
Sensibilidade anexial ao toque vaginal.
Tumorações porventura suspeitadas pelo exame físico devem ser melhor esclarecidas pela
ultrassonografia.
CONDUTA
Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clínicas.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
A salpingectomia está indicada nos casos de piossalpinge com risco de ruptura.
PERITONITE
Febre alta, ≥ 400C.
Taquicardia.
Distensão abdominal.
Íleo paralítico.
Sinal de Blumberg positivo: dor intensa à descompressão abdominal súbita.
Dor intensa quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o fundo-de-saco de Douglas, que pode estar
abaulado (coleção purulenta).
CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas por colpotomia.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais nos casos de peritonite
generalizada resistente à terapêutica clínica instituída.
Admitir a hipótese de tromboflebite pélvica séptica associada quando persistir o quadro febril.
TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA
Febre puerperal persistente, a despeito da antibioticoterapia, associada à dor abdominal mal
localizada, sugere tromboflebite pélvica séptica.
Nesses casos é aconselhada prova terapêutica com heparina que, se eficaz, leva à rápida regressão
do quadro e a paciente se toma afebril em 36 horas.
CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
ANTICOAGULANTE
Heparina: 1.000 UI por hora, EV, preferencialmente com bomba de infusão.
Controlar a dose de heparina, diariamente, com o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA),
que deverá se manter entre 1,5 e 2,5 vezes o valor do controle.
Após estabilização do quadro, o acompanhamento com o TTPA pode ser feito a cada quatro ou cinco
dias.
Manter o tratamento por 10 a 14 dias.
Antídoto da heparina: sulfato de protamina (1 mg antagoniza 100U de heparina).
Nos casos de embolia, a terapêutica anticoagulante deve ser mantida por três a seis meses: Warfarin,
1 comprimido ao dia, controlando com o tempo de protrombina.
A Heparina pode ser substituída por Enoxaparina: 20 a 40 mg/dia, SC. Refere-se como vantagens da
enoxaparina a menor prevalência de complicações e efeitos colaterais e a não necessidade de
controle laboratorial. Como desvantagem cita-se o seu custo.
CHOQUE SÉPTICO
Quadro grave, habitualmente causada por Escherichia coli. Dentre suas manifestações
destacam-se:
o Febre constante.
o Calafrios.
o Taquicardia.
o Estado geral comprometido.
o Hipotensão arterial.
o Paradoxalmente o útero pode ser indolor à palpação e os lóquios podem se apresentar
discretos.
CONDUTA
Mandatório o tratamento em Unidade de Terapia Intensiva.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em Endometrite).
Investigação e drenagem de abscesso porventura existente.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais, nos casos de peritonite
generalizada resistente à terapêutica clínica instituída.
LEITURA SUGERIDA
- JESUS, N.R. et al.(Col.). Recomendações para uso de antimicrobianos em obstetrícia. Rio
de Janeiro: Maternidade Escola/CCIH, 2011. 10p.
- MAHARAJ, D. Puerperal pyrexia: a review.part II. Obstet. Gynecol. Surv., v.62, n.6, p.400-
406, 2007.
- van DILLEN, J., et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr. Opin. Infect.
Dis., v.23, n.3, p.249–254, 2010.
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